III. SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA
ESA
 |
Yang bertanda
tangan dibawah ini :
NAMA : …………………………………………………
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : …………………………………………………
ALAMAT : Dusun………………. RT……..
RW………..
Desa Mangunrejo Kecamatan Kepanjen
PEKERJAAN : …………………………………………………
JENIS KELAMIN :
…………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya,
bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian surat
Kepanjen,
………………. 20…….
Yang
membuat pernyataan
|
………………………..
Mengetahui
Kepala Desa Mangunrejo
…………………………………………..
Memegang
teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanaan Undang-Undang Dasar Republik
Indonesia Tahun 1945 serta mepertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika
 |
Yang bertanda tangan dibawah ini
:
NAMA : …………………………………………………
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : …………………………………………………
ALAMAT : Dusun……………..…. RT……..
RW………
Desa Mangunrejo Kecamatan Kepanjen
PEKERJAAN : …………………………………………………
JENIS KELAMIN : …………………………………………………
Menyatakan
dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan kepada Negara
Kesatuan Republik Indonesia
Demikian surat
Kepanjen,
………………. 20…….
Yang
membuat pernyataan
|
………………………….
Mengetahui
Kepala Desa Mangunrejo
…………………………………………..
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI
KEPALA DESA
 |
Yang bertanda tangan dibawah ini
:
NAMA : …………………………………………………
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : …………………………………………………
ALAMAT : Dusun………….……. RT……..
RW……….
Desa Mangunrejo Kecamatan Kepanjen
PEKERJAAN : …………………………………………………
JENIS KELAMIN :
…………………………………………………
Menyatakan
dengan sebenarnya bahwa saya sanggup dan bersedia dicalonkan menjadi Kepala
Desa Mangunrejo Kecamatan Kepanjen.
Demikian surat
pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan memenuhi persyaratan sebagai calon
Kepala Desa Mangunrejo Kecamatan Kepanjen.
Kepanjen,
………………. 20…….
Yang
membuat pernyataan
|
………………………..
Mengetahui
Kepala Desa Mangunrejo
…………………………………………..
TIDAK PERNAH SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN
 |
Yang bertanda tangan dibawah ini
:
NAMA : …………………………………………………
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : …………………………………………………
ALAMAT : Dusun………….……. RT……..
RW……….
Desa Mangunrejo Kecamatan Kepanjen
PEKERJAAN : …………………………………………………
JENIS KELAMIN :
…………………………………………………
Menyatakan
dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah sebagai
Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa Jabatan.
Demikian surat
pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan memenuhi persyaratan sebagai Calon Kepala Desa
Mangunrejo Kecamatan Kepanjen.
Kepanjen,
………………. 20…….
Yang
membuat pernyataan
|
………………………
Mengetahui
Kepala Desa Mangunrejo
…………………………………………..
TIDAK MENGUNDURKAN DIRI DARI CALON KEPALA DESA
|
Yang bertanda tangan dibawah ini
:
NAMA : …………………………………………………
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : …………………………………………………
ALAMAT : Dusun………….……. RT……..
RW……….
Desa Mangunrejo Kecamatan Kepanjen
PEKERJAAN : …………………………………………………
JENIS KELAMIN :
…………………………………………………
Menyatakan
dengan sebenarnya bahwa saya sanggup dan bersedia tidak mengundurkan diri dari calon Kepala Desa Mangunrejo Kecamatan
Kepanjen.
Demikian surat
pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan memenuhi persyaratan sebagai calon
Kepala Desa Mangunrejo Kecamatan Kepanjen.
Kepanjen,
………………. 20…….
Yang
membuat pernyataan
|
………………………..
Mengetahui
Kepala Desa Mangunrejo
…………………………………………..
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
..........................................................
Tempat/tanggal lahir :
..........................................................
Jenis kelamin :
Laki-laki/Perempuan *)
Status Perkawinan :
Kawin/Belum Kawin/Pernah kawin *)
Agama :
..........................................................
Alamat :
..........................................................
Selaku Calon Kepala Desa Mangunrejo Kecamatan Kepanjen
dengan tulus dan ikhlas menyatakan bahwa :
1. Saya sanggup mentaati segala
peraturan perundang-undangan yang berlaku serta segala ketentuan yang
berdasarkan musyawarah antara Calon Kepala Desa dengan Panitia Pemilihan Kepala
Desa ;
2. Saya sanggup dan ikut bertanggung
jawab dalam memelihara kehormatan, keamanan, ketentraman dan ketertiban serta
kerukunan masyarakat Desa, dengan tidak melakukan tekanan, ancaman, paksanaan
dan janji-janji serta tindakan kekerasan baik sebelum samapai dengan sesudah
pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ;
3. Saya siap kalah dan sanggup
menerima kekalahan dengan legowo, apabila dalam pemilihan langsung saya
mendapatkan suara kurang atau lebih kecil dari calon lain, dan saya akan
mengucapkan “Selamat dan Sukses Selalu” dalam mengemban amanat rakyat untuk
masa 6 (enam) tahun ke depan kepada calon yang memperoleh suara terbanyak, dan akan
saya buktikan dengan kehadiran saya pada pelaksanaan pelantikan Kepala Desa
Terpilih ;
4. Saya beserta para pendukung utama
saya (minimal 25 orang yang dilampiri dengan pernyataan tertulis) akan menerima
apapun hasil pemilihan Kepala Desa yang telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan
Kepala Desa, dan tidak akan melakukan protes serta gugatan apapun kepada Panitia
Pemilihan Kepala Desa Mangunrejo, Badan Permusyawaratan Desa Mangunrejo,
Pemerintah Kecamatan Kepanjen maupun Pemerintah Kabupaten Malang ;
5. Apabila saya mengingkari
pernyataan tersebut, saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat
Kepanjen, ………………. 20…….
Yang membuat pernyataan
|
………………………..
Mengetahui
Ketua Badan
Permusyawaratan Desa Ketua
Panitia Pemilihan Kepala Desa
……………………………… ………………………………
*) coret yang tidak perlu
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON KEPALA DESA MANGUNREJO KECAMATAN KEPANJEN
Bahwa
yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
|
Nama
|
:
|
||
2.
|
Umur
|
:
|
||
3.
|
Tempat,
Tanggal Lahir
|
:
|
||
4.
|
Jenis
Kelamin
|
:
|
||
5.
|
Agama
|
:
|
||
6.
|
Alamat
|
:
|
||
7.
|
Status
Perkawinan
|
:
|
a.
|
Belum /
sudah / pernahkawin
|
b.
|
Nama
istri / suami
|
|||
1.
|
||||
2.
|
||||
3.
|
||||
c.
|
Jumlah
anak
orang
|
|||
8.
|
Pekerjaan
|
:
|
||
9.
|
Riwayat
Pendidikan
|
:
|
1.
|
SD/Sederajat
|
dari
tahun sampai
tahun (Berijazah/tidak)
|
||||
2.
|
SMP/Sederajat
|
|||
dari
tahun sampai
tahun (Berijazah/tidak)
|
||||
3.
|
SMA/Sederajat
|
|||
dari
tahun sampai tahun (Berijazah/tidak)
|
||||
4.
|
Akademi/Universitas
|
|||
Jurusan
|
||||
tingkat,
Diploma (D1/D2/D3), Sarjana
(S1/S2/S3)
|
||||
5.
|
Lain-lain
|
|||
10.
|
Lain-lain
|
:
|
||
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.
Kepanjen, ____
______________ 2019
Yang membuat
pernyataan
|
___________________________
SURAT
PERNYATAAN DUKUNGAN
CALON
KEPALA DESA MANGUNREJO DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA PERIODE 2019 – 2025
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami
pendukung pasangan calon Pemilihan Kepala Desa Periode 2019.
Nama calon Kepala Desa : ________________________________________________________
Menyampaikan daftar nama–nama
pendukung dalam Pemilihan Kepala Desa Mangunrejo Tahun
2019 Untuk
Masa jabatan 2019-2025. Kami pendukung
akan menerima segala hasil dari pemilihan Kepala Desa Mangunrejo tahun 2019.
Adapun secara
rinci data pendukung dapat dilihat pada Lampiran yang disertai
dengan foto copy KTP dan tanda tangan. Demikian pernyataan
dukungan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata tidak benar
maka sanggup dituntut sesuai dengan Undang-Undang hukum pidana berdasarkan
peraturan perundang–undangan yang berlaku.
Dibuat di : ___________________________
Pada
tanggal :
___________________________
Mengetahui/menyetujui
Calon
Kepala Desa
|
( ________________________ )
Lampiran dukungan
:
NO
|
NAMA
|
NIK
|
ALAMAT
|
TANDA TANGAN
|
1.
|
||||
2.
|
||||
3.
|
||||
4.
|
||||
5.
|
||||
6.
|
||||
7.
|
||||
8.
|
||||
9.
|
||||
10.
|
||||
11.
|
||||
12.
|
||||
13.
|
||||
14.
|
||||
15.
|
||||
16.
|
||||
17.
|
||||
18.
|
||||
19.
|
||||
20.
|
*mohon foto copy
KTP di urutkan sesuai dengan nama yang tercantum dalam lampiran.
CHEKLIST
BERKAS PERSYARATAN CALON KEPALA DESA
DESA
MANGUNREJO KECAMATAN KEPANJEN KABUPATEN MALANG
 |
NO
|
PERSYARATAN
|
BERKAS
|
KETERANGAN
|
|
ADA
|
TIDAK
|
|||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
Foto
Copy KTP Elektronik dan KK
|
|||
2
|
Foto
Copy Akte Kelahiran
|
|||
3
|
Foto
Copy Ijazah
|
|||
4
|
Surat
Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
|
|||
5
|
Surat
Keterangan Dokter
|
|||
6
|
Surat
Keterangan bebas penyalahgunaan narkotika dan obat terlarang lainnya
|
|||
7
|
Surat
ijin dari pejabat pembina Kepegawaian
(bagi PNS/POLRI /TNI)
|
|||
8
|
Surat
ijin dari atasan bagi pegawai BUMN/BUMD
|
|||
9
|
Surat
keterangan dari Pengadilan Negri
|
|||
a.
Tidak pernah dijatuhi Pidana Penjara
|
||||
b.
Tidak sedang dicabut hak pilihnya
|
||||
10
|
Surat
Pernyataan :
|
|||
a.
Pernyataan tertulis bermaterai
|
||||
b.
Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa
|
||||
c.
Memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta Bhineka Tunggal Ika.
|
||||
d.
Tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 kali masa jabatan
|
||||
e.
Bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa
|
||||
f. Pernyataan
bermaterai
|
||||
g.
Surat pernyataan tidak mengundurkan diri dari calon kepala desa
|
||||
11
|
Daftar Riwayat
Hidup
|
|||
12
|
Surat
pernyataan dukungan dan foto copy KTP pendukung yang disertai tanda tangan
|
|||
13
|
Pas photo berwarna 4x6 (5 lembar)
dan soft copynya
|
|||
Nama Calon Kepala Desa
|
:
|
…………………………………………………
|
Desa
|
:
|
Mangunrejo
|
Kecamatan
|
:
|
Kepanjen
|
Diperiksa
|
:
|
…………………………………………………
|
SURAT PERNYATAAN
TEAM SUKSES SIAP BERDEMOKRATIS
Yang bertanda tangan
di bawah ini :
|
Nama
: ………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ………………………………………………….
|
Tempat/ Tanggal lahir
: ………………………………………………….
Jabatan
: ………………………………………………….
Team Sukses
dari : ………………………………………………….
Alamat
: ………………………………………………….
Dengan ini menyatakan, SAYA SIAP :
1.
|
Mentaati
segala peraturan perundang-undangan tata cara pencalonan, Pemilihan
Kepala Desa yaitu. Peraturan Bupati Malang Nomor 5
Tahun 2019 Tentang perubahan atas Peraturan
Bupati Malang Nomor 21 Tahun 2018;
|
2.
|
Mensukseskan
Pemilihan Kepala Desa Mangunrejo dengan tertib, aman, dan terkendali;
|
3.
|
Tidak melakukan kegiatan-kegiatan yang dapat memecah
persatuan dan kesatuan, sehingga menimbulkan gangguan keamanan dan ketentraman
masyarakat;
|
4.
|
Tidak membuat
slogan-slogan, dan tulisan-tulisan serta selebaran yang mengarah pada
tindakan kekerasan, penghinaan dan tindakan curang lainnya;
|
5.
|
Segala bentuk kegiatan yang dilaksanakan Team Sukses
Calon, merupakan tanggungjawab penuh masing-masing calon kepala desa.
|
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak benar, maka saya dan rekan-rekan team sukses/kemenangan
dari calon yang kami usung bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.
Mangunrejo, …………………….. 2019
Yang membuat
pernyataan
|
…………….……………..
DAFTAR
NAMA-NAMA TEAM SUKSES
YANG
MENYATAKAN SIAP BERDEMOKRATIS
(
Calon dari ………………………………………….. )
NO
|
NAMA
|
Jabatan
dalam
Team
Sukses
|
No.
HP/Telp *)
|
Tanda
Tangan
|
1.
|
Ketua
|
1.
|
||
2.
|
Wakil Ketua
|
2.
|
||
3.
|
Sekretaris
|
3.
|
||
4.
|
Bendahara
|
4.
|
||
5.
|
Humas
|
5.
|
||
6.
|
Saksi Hari H
|
6.
|
||
7.
|
Koordinator 1
|
7.
|
||
8.
|
Koordinator 2
|
8.
|
||
9.
|
Koordinator 3
|
9.
|
||
10.
|
Koordinator 4
|
10.
|
||
11.
|
Koordinator 5
|
11.
|
||
12.
|
Anggota
|
12.
|
||
13.
|
Anggota
|
13.
|
||
14.
|
Anggota
|
14.
|
||
15.
|
Anggota
|
15.
|
*) Nomer Hp/Telp wajib
di isi.
Mengetahui,
Panitia
Pemilihan Kepala Desa Mangunrejo
Ketua
………………………………………….
|
Mangunrejo,
………………… 2019
Calon
Kepala Desa Mangunrejo
……………………………………
|
 |
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA MANGUNREJO KECAMATAN KEPANJEN
KABUPATEN MALANG
TAHUN 2019
Sekretariat: Jl. Raya Mangunrejo RT 09/ RW 03
Desa Mangunrejo - Kepanjen
Kode Pos 65163
|
PERNYATAAN
BERSAMA IKRAR/JANJI
PARA
CALON KEPALA DESA MANGUNREJO
KECAMATAN KEPANJEN TAHUN 2019
Kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
Dulani
2.
Bambang Susanto
3.
Suntoro
4.
Yahaya Edi Subroto
5.
M Toha
Masing-masing adalah
Calon Kepala Desa Mangunrejo Kecamatan
Kepanjen Kabupaten
Malang dengan
ini menyatakan
sebenar-benarnya bahwa kami berikrar/berjanji sebagi berikut :
A. Bahwa
kami akan menjaga dan memlihara kesatuan, persatuan, ketertiban dan keamanan di
Desa baik selama penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa maupun setelahnya.
B. Bahwa
kami akan mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
membantu sekuat tenaga kepada siapapun diantara Calon Kepala Desa Mangunrejo
tersebut di atas yang akan mendapatkan suara terbanyak dan disahkan menjadi
Kepala Desa.
C. Apabila
pendukung kami berbuat sesuatu yang mengakibatkan timbulnya
ketegangan/keresahan di kalangan masyarakat setelah pemilihan Kepala Desa
dilaksanakan maka kami sanggup menyelesaikannya untuk menjaga keamanan,
ketertiban dan kestabilan di Desa demi berlangsungnya pemerintahan, pembangunan
dan kemasyarakatan di Desa.
D. Bahwa
kami akan ikut membantu berpartisipasi
membangun Desa siapapun yang menang dan yang memimpin Pemerintahan di Desa.
E. Bahwa
kami tidak akan menggugat dan/atau mempermasalahkan perolehan hasil suara
pemilihan Kepala Desa setelah dibuatkan dalam berita acara
F.
Bahwa kami bersedia
untuk diambil tindakan berdasarkan hukum yang berlaku, apabila diantara kami
ternyata tidak mentaati pernyataan bersama ikrar/jani calon ini.
Demikian Pernyataan Ikrar/Janji bersama para Calon Kepala
Desa ini kami buat dan ditanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tidak dalam tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun.
Mangunrejo, 10 Mei 2019
Mengetahui ;
|
Panitia Pemilihan
Kepala Desa
|
|
Yang Membuat Pernyataan,
Calon Kepala
Desa Mangunrejo
|
|
|
Ketua
AHMAD HADI,SH
|
1.
|
………………….
|
(……………….…..)
|
|
2.
|
………………….
|
(……………….…..)
|
|
|
3.
|
………………….
|
(……………….…..)
|
|
|
4.
|
………………….
|
(……………….…..)
|
|
|
5.
|
………………….
|
(……………….…..)
|
|
Komentar
Posting Komentar